통계청 자료에 따르면 2020년 65세 이상 노인은 812만 5천 명으로 전체인구의 15.7%이다. 고령인구 비중은 계속 증가하여 2025년에는 20.3%에 달해 초고령 사회에 진입할 것으로 전망되며, 2030년 1,298만(25.0%)에서 2060년 1,881만 2천 명으로 그 비율이 43.9%에 이를 것으로 예측된다(Statistics Korea, 2020). 노인 인구 증가와 더불어 노인의 육체적, 정신적, 심리적 케어를 제공하는 장기요양시설도 크게 증가하고 있다. 2022년 8월 기준으로 장기요양시설은 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 주야간보호기관, 단기보호기관시설로 분류되며, 총 10,957개소 383,150명 규모이다. 시설별로는 노인요양시설 4,132개소, 노인요양공동생활가정 1,856개소, 주야간보호기관 4,832개소, 단기보호기관 137개소이고 이 중 직영 시설 규모는 64.1%, 위탁급식 비율은 35.9%(KOSIS, 2022c)로 집계되고 있다. 그러나 이들 시설에서 제공하는 급식관리 품질에 대한 명확한 기준이 설정되어 있지 않아 운영 평가에 많은 애로점이 있다(Kwon 등, 2022).

특히 장기요양시설의 경우, 2013년에 급식관리 기준이 설정된 이후 기준의 업데이트 없이 그대로 운영되고 있어서 현장의 운영 실태를 반영한 기준 마련이 시급한 실정이다(Chang 등, 2020). 또한 장기요양시설의 위탁급식에 일반음식점이 위탁 운영에 참여할 수 있도록 법적으로 허용하고 있어 급식 관련 최소기준을 충족시키지 못한 채 급식이 진행되고 있다는 지적이 있다(Kwon 등, 2022). 더욱이 장기요양시설의 급식 대상자에 대한 특성과 영양 섭취기준에 적합한 식단을 제공하는 영양사를 배치하지 않은 채 급식을 운영하고 있어 문제로 지적된다. 2021년 12월 통계청 집계에 따르면 장기요양시설 총 3,737개소에서 배치된 영양사 수는 1,075명으로 장기요양시설의 영양사 배치율은 9.8%(KOSIS, 2022b)에 불과한 실정이다.

서울시는 노인복지법, 노인장기요양보험법에 의거하여 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)을 대상으로 서울형 “좋은돌봄 인증” 제도를 운영하고 있다(Seoul Metropolitan Government, 2022). 그러나 서울 좋은돌봄 인증제의 인증 지표에서 급식관리에 해당하는 지표는 영양관리, 위생관리 등 7개에 불과하여, 급식관리를 효과적으로 평가할 수 있는 구체적인 기준 항목의 추가가 필요한 실정이다. 또한, 노인요양병원의 ‘좋은돌봄 인증’ 심사기준은 2개 분야 5개 영역에 걸쳐 21개 지표, 37개 세부 지표로 다른 장기요양시설 유형보다는 구체성이 확보되어 있지만 여전히 소비자 중심의 급식 품질 확보에는 미흡한 기준으로 보완이 필요하다.

델파이 기법(Delphi Technique)은 특정 주제에 대하여 전문가 집단의 의견을 수렴하여 합의를 유도하는 방법이다(Blair와 Uhl, 1993). 이 기법은 전문가 집단의 합의를 통하여 가장 신뢰성 있는 의견을 도출하는 데 목적이 있으며(Dalkey와 Helmer, 1963), 연구주제와 관련된 이론적 근거와 연구가 진행되지 않은 분야에서 도출된 연구 결과의 타당성을 확보하는 기법으로 유용성이 인정된다(Jeong 등, 2012). 국내에서 델파이 기법을 적용한 선행연구는 어린이 식생활 안전지수 평가지표 개발(Chung 등, 2011), 노인 교육 내용 개발(Choi 등, 2012), 레스토랑과 학교급식에서 지속가능한 급식관리 지표 개발(Chang 등, 2016; Yi, 2017), 복지시설의 급식관리 기준 개발(Lee 등, 2018) 등이 있으나, 아직 장기요양시설을 대상으로 한 연구는 없다.

따라서 본 연구는 델파이 분석기법을 활용하여 장기요양시설 관련 전문가가 인지하는 급식관리 기준 지표에 관한 인식을 조사하고 이를 근거로 장기요양시설의 급식관리 기준을 제시하고자 한다.

국내 급식관련 인증제도 및 문헌조사를 통한 장기요양시설 급식서비스 품질관리 기준 도출

국내 급식관련 인증제도의 지표인 3주기 요양병원인증기준(MOHW, 2020), 5주기 2020년 유치원 평가지표(Seoul Early Childhood Education & Promotion Center, 2020), 2020 어린이집 평가매뉴얼(KCPI, 2020), 2020년도 어린이급식관리지원센터 가이드라인(Center for Children’s Foodservice Management, 2020), 2019 좋은돌봄 인증심사안내서(Seoul Welfare Foundation, 2019)의 지표들을 분석하였으며, 식품위생법, 노인복지법, 노인복지법 시행규칙 등 관련 법령을 검토하여 품질관리 기준을 추출하였다.

본 연구에서는 급식관리 기준 지표를 영양관리, 위생관리 영역으로 구분하였다. 영양관리 영역은 급식관리 1문항, 식단 작성 3문항, 급식제공 3문항, 조리 2문항, 배식 2문항, 영양판정 및 상담 1문항, 소비자 관리 1문항으로 총 13개 지표로 구성하였다. 위생관리 영역은 시설 등 환경 5문항, 개인위생 2문항, 식재료 4문항, 공정관리 5문항, 보관관리 3문항, 기타 3문항으로 22개 문항으로 구성하였다. 그리고 개방형 질문으로 장기요양시설의 급식관리 질 보장을 위한 문제점, 개선 방안에 관하여 기술하는 문항을 구성하였다.

델파이 조사 기법 활용한 급식관리 기준의 타당성 조사

전문가 구성: 전문가 패널은 노인장기시설의 운영자 및 실무담당자, 학계 급식전공 전문가로 구성하였다. 델파이 전문가 패널 수에 대한 명확한 규정은 없지만, 통상적으로 15~35명이 참여한다는 점(Gordon, 1994)을 고려하여 10년 이상의 경력을 가진 식품영양학과 교수, 노인 요양시설과 데이케어 운영자 및 관리자, 노인급식시설 영양사로 총 25명을 구성하였다.

델파이 조사 실시: 국내 급식관련 인증제도 및 문헌조사를 통해 도출된 장기요양시설의 급식관리 기준 지표를 설문지로 전환하였다. 이 설문지를 기초로 전문가를 대상으로 델파이 조사를 실시하였다. 설문조사는 2020년 6월부터 8월까지 이메일로 전송하여 응답을 취합하였다. 1차 조사는 7월 12일부터 20일까지 진행하였고, 2차 조사는 8월 12일부터 22일까지 진행하였다. 1차 조사에서는 25명이 응답하였고 2차 응답에서는 23명이 응답함에 따라 결과 분석은 1차와 2차 조사에 모두 참여한 23명의 자료를 취합하여 진행하였다. 본 연구는 단국대학교 생명윤리위원회 승인을 받아(IRB Number 2020-07-014) 조사하였으며, 개인정보를 식별할 수 있는 자료를 노출하지 않을 것과 비밀을 보장할 것을 약속하였다.

통계분석: 통계분석은 SPSS 프로그램(ver. 24.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 활용하였다. 수집된 자료는 델파이 항목에 대한 평균, 표준편차, 긍정률(positive rate), 중위수, 수렴도, 합의도, 내용 타당도를 산출하였다. 긍정률은 5점 만점 중에 4.0 이상을 보인 전문가의 비율로 표시하였다. 수렴도는 [산식 1]과 같이 산출되었으며 전문가 간의 의견이 100% 일치할 때 0의 값을 갖고, 전문가 간의 의견과 차이가 크면 값이 커진다. 합의도는 [산식 2]로 계산된다. 전문가 간의 의견차가 적을수록, 중위수 값이 클수록 합의도는 높아진다. 만약 전문가 의견이 완전히 합의되면 Q3, Q1의 차이가 0이 되어 합의도는 1이 되고, 의견 차이가 커지면 값이 감소한다(Im 등, 2012). 따라서 문항의 수렴도는 0에 가까울수록, 합의도는 1에 가까울수록 전문가의 의견이 일치하며 타당성이 높아진다. 내용 타당도 검증은 Lawshe(1975)가 개발한 내적 타당도 산출 공식을 이용하여 내용 타당도 비율(content validity ratio; CVR)을 산출하였다. CVR은 패널 수에 따라 최소값을 제시하고 있고 최소값 이상이 되었을 때 문항에 대한 내용 타당도가 있는 것으로 판단한다. 긍정률 80.0% 이상, 수렴도 0.50 이하, 합의도 0.75 이상, CVR 0.33 이상의 조건(패널 수 30명 기준)을 모두 충족할 경우 타당성이 확보된 것으로 판단하였다(Lawshe, 1975; Putnam 등, 1995; Park과 Cheong, 2007; Im 등, 2012).

[산식 1]$$수렴도=\frac{Q3-Q1}{2}$$

[산식 2]$$합의도=1-\frac{Q3-Q1}{Mdn}$$

$$Q1:25백분위,Q3:75백문위,Mdn:중위수$$

델파이조사 참여 전문가의 일반사항

총 23명 전문가 패널의 성별은 여자 18명(78.3%), 남자 5명(21.7%)으로 구성되었고, 나이는 40대 47.8%(11명), 50대 26.1%(6명), 30대 17.4%(4명), 20대 8.7%(2명)였다. 패널의 직책은 영양사 12명(52.2%), 시설장/센터장, 팀장/과장, 교수 각 3명(13.0%), 사무국장 2명(8.7%)이었다. 보유 자격증은 영양사 16명(69.6%), 사회복지사 9명(39.1%), 요양보호사 4명(17.4%), 간호사 1명(4.3%)이었다. 근무처는 데이케어센터 8명(34.8%), 노인요양시설 7명(30.4%)으로 나타났고, 급식소 운영 형태는 직영 18곳(78.3%), 위탁 2곳(8.7%)이었다(Table 1).

Table 1 . Profile of the respondents.

Variables		N (%)
Sex	Man	5(21.7)
	Woman	18(78.3)
Age	20s	2(8.7)
	30s	4(17.4)
	40s	11(47.8)
	50s	6(26.1)
Position	Professor	3(13.0)
	Director of a facility/center	3(13.0)
	Secretary general	2(8.7)
	Team leader	3(13.0)
	Dietitian	12(52.2)
License of holding (multiple answers)	Social worker	9(39.1)
Working period	Nurse	1(4.3)
	Care worker	4(17.4)
	Dietitian	16(69.6)
Facility	Less 5∼10 years	5(20.0)
	Less 10∼15 years	3(12.0)
	Less 15∼20 years	10(40.0)
Management type of foodservice	More 20 years	7(28.0)
	Senior care facility	7(30.4)
	Day care center	8(34.8)
	Not applicable	8(34.8)
	Self-operation	18(78.3)
	Managed by contracted company	2(8.7)
	Not applicable	3(13.0)

영양관리 관련 급식관리 기준의 수렴도 합의도 및 타당도

영양관리 영역의 급식관리 기준에 관한 1차 델파이 조사 결과, 수렴도는 0~1, 합의도는 0.5~1이었고 2차 델파이 조사의 수렴도는 0~0.75, 합의도는 0.625~1로 나타났다(Table 2). 1차 조사보다 2차 조사에서 수렴도 및 합의도가 다소 증가하였으나 여전히 2차 조사의 일부 항목에 있어 수렴도 0.5 초과, 합의도 0.75 미만의 항목이 나타났다.

Table 2 . Results of Delphi survey on nutrition management standards for long-term care institution foodservice.

Criteria	Round 1						Round 2
	Descriptive statistic			Degree of convergence	Degree of agreement	Content validity ratio	Descriptive statistic			Degree of convergence	Degree of agreement	Content validity ratio
	Mean±SD	Median	Positive rate (%)				Mean±SD	Median	Positive rate (%)
Food service management
Foodservice management including menu planing, therapeutic diet management, nutrition counseling, and hygiene and safety management, is performed by dietitian.	4.65±0.93	5	95.7	0	1	0.91	4.87±0.46	5	95.7	0	1	0.91
Menu planning
Menu is planed by a dietitian and is used for meal preparation.	4.74±0.86	5	95.7	0	1	0.91	4.87±0.46	5	95.7	0	1	0.91
Menu is consisted of more than three side dishes with seasonal food ingredients.	4.57±0.79	5	91.3	0.5	0.8	0.83	4.57±0.66	5	91.3	0.5	0.8	0.83
Menu is planed with consideration of the elderly needs such as specific diseases, specific constitution, dental condition, and digestive function.	4.48±1.04	5	87	0.25	0.9	0.74	4.52±0.67	5	91.3	0.5	0.8	0.83
Provision of food service
Menu is posted on a place where users and guardians can see well.	4.43±0.99	5	87	0.5	0.8	0.74	4.48±0.59	5	95.7	0.5	0.8	0.91
Meals and snacks are served exactly the same as the posted menu.	4.39±0.94	5	91.3	0.5	0.8	0.83	4.26±0.69	4	91.3	0.5	0.75	0.83
Menu is provided with consideration of the elderly needs such as specific diseases, specific constitution, dental condition, and digestive function.	4.43±0.99	5	87	0.5	0.8	0.74	4.39±0.72	5	87	0.5	0.8	0.74
Cooking
Standard recipes for food items are prepared and used in cooking.	3.87±1.46	4	78.3	0.75	0.625	0.57	4.26±0.69	4	87	0.5	0.75	0.74
Soup recipes should be prepared with the recommended salinity.	4.35±1.03	5	91.3	0.5	0.8	0.83	3.70±0.88	4	60.9	0.5	0.75	0.22
Food distribution
The right amount of meals for the elderly is provided.	4.39±1.03	5	87	0.5	0.8	0.74	4.48±0.67	5	91.3	0.5	0.8	0.83
Food intakes for the elderly are recorded and monitored.	4.09±1.16	5	69.6	1	0.6	0.39	4.35±0.78	5	82.6	0.5	0.8	0.65
Nutrition assessment and consultation
Nutrition counseling and nutrition education are provided to the elderly.	3.74±1.25	4	73.9	1	0.5	0.48	3.74±0.92	4	47.8	0.75	0.625	-0.04
Consumer management
Food preferences from the elderly are surveyed and the results are reflected in the menu planning.	4.22±1.20	5	82.6	0.5	0.8	0.65	4.09±0.79	4	73.9	0.75	0.625	0.48

Degree of needs for the criteria (5 points scales): 1 not need at all, 2: not need, 3: so-so, 4: need, 5: strongly need.

2차 조사의 분석 결과를 살펴보면 영양관리 영역 13 지표 중 긍정률 80% 미만, 수렴도 0.5 초과, 합의도 0.75 미만, CVR 0.37 미만 중 한 가지라도 해당하여 타당성 확보 기준을 충족시키지 않는 항목은 총 3항목으로 나타났다. “국을 권장염도로 조리한다”, “어르신 대상으로 영양상담, 영양교육을 제공한다”, “어르신의 음식기호도를 조사하고 식사에 반영한다” 항목이 해당한다. “국을 권장염도로 조리한다” 지표는 긍정률 60.9%, 수렴도 0.5, 합의도 0.75, CVR 0.22로 긍정률과 CVR이 타당성 확보 기준(긍정률 80% 이상, CVR 0.37 이상)을 충족하지 못하였다. “어르신 대상으로 영양상담, 영양교육을 제공한다” 항목은 긍정률 47.8%, 수렴도 0.75, 합의도 0.625, CVR –0.04로 긍정률, 수렴도, 합의도, 내용 타당성 비율 모두에서 타당성 확보 기준을 충족하지 못하였다. “어르신의 음식기호도를 조사하고 식사에 반영한다” 지표는 긍정률 73.9%, 수렴도 0.75, 합의도 0.625, CVR 0.48로 긍정률, 수렴도, 합의도에서 타당성 확보 기준을 충족하지 못하였다. 따라서 영양관리는 총 10개 지표가 타당한 것으로 조사되었다.

위생관리 관련 급식관리 기준의 수렴도 합의도 및 타당도

위생영역 항목의 1차 델파이 조사의 수렴도는 0~0.5, 합의도는 0.8~1이고 2차 조사의 수렴도는 0~0.5, 합의도는 0.75~1로 나타났다(Table 3). 1차와 2차 조사 간 수렴도 및 합의도는 비슷했으며 전 항목이 1차 및 2차 조사 모두에서 수렴도 0.5 이하, 합의도 0.75 이상으로 높은 수렴도 및 합의도를 보였다.

Table 3 . Results of Delphi survey on hygiene management standards for long-term care institution foodservice.

Standards	Round 1						Round 2
	Descriptive statistic			Degree of convergence	Degree of agreement	Content validity ratio	Descriptive statistic			Degree of convergence	Degree of agreement	Content validity ratio
	Mean±SD	Median	Positive rate (%)				Mean±SD	Median	Positive rate (%)
Facilities and environment management
The flooring materials of kitchen is a water-resistant, and the kitchen should be a structure convenient for cleaning and drainage.	4.48±1.16	5	91.3	0.25	0.9	0.83	4.61±0.89	5	95.7	0.25	0.9	0.91
Kitchen (including refrigerators, sinks, drying racks, and cooking utensils) should be equipped with lighting, and ventilation facilities, should cleanly managed.	4.52±1.04	5	95.7	0.25	0.9	0.91	4.83±0.39	5	100	0	1	1
Lighting and ventilation should be well-equipped, and insect screen for windows equipped.	4.61±1.03	5	95.7	0	1	0.91	4.83±0.39	5	100	0	1	1
It should be equipped with facilities to disinfect dishes and cooking utensils and cook hygienically.	4.74±0.86	5	95.7	0	1	0.91	4.83±0.39	5	100	0	1	1
For drinking water used in facilities, water quality inspection should be conducted as prescribed by the Water Supply and Waterworks Act and the Management of Drinking Water Act.	4.39±1.31	5	87	0	1	0.74	4.48±1.08	5	87	0.25	0.9	0.74
Individual hygiene management
Foodservice employees should get conducted health examinations.	4.74±0.92	5	91.3	0	1	0.83	4.83±0.39	5	100	0	1	1
Foodservice employees wear when cooking (when serving), sanitary clothes, sanitary cap, sanitary gloves, and masks in cooking and serving	4.65±0.93	5	91.3	0	1	0.83	4.83±0.39	5	100	0	1	1
Food ingredients management
Food ingredients are purchased from reliable suppliers.	4.52±1.08	5	91.3	0	1	0.83	4.74±0.45	5	100	0.25	0.9	1
Food ingredients purchase specification is managed with records keeping and the food ingredients cost is monitored.	4.35±1.19	5	91.3	0.5	0.8	0.83	4.35±0.78	4	91.3	0.5	0.75	0.83
Unauthorized (unreported) and unlabeled foods should not used.	4.61±0.94	5	91.3	0	1	0.83	4.83±0.39	5	100	0	1	1
Raw materials or food products post use-by date should not be stored or used for cooking purposes.	4.74±0.92	5	91.3	0	1	0.83	4.91±0.29	5	100	0	1	1
Process management
Dishes, cutting boards, knives, dish-cloths, and kitchen utensils should washed and sterilized regularly.	4.78±0.85	5	95.7	0	1	0.91	4.91±0.29	5	100	0	1	1
Knives and cutting boards for vegetables, fish, and meat should be used separately.	4.52±1.04	5	95.7	0.25	0.9	0.91	4.74±0.54	5	95.7	0	1	0.91
Food ingredients without heating process should be sanitated and washed thoroughly.	4.48±0.95	5	91.3	0.5	0.8	0.83	4.39±0.84	5	87	0.5	0.8	0.74
Kitchen facilities, equipment for service, and storage containers should be washed and sanitized.	4.74±0.86	5	95.7	0	1	0.91	4.83±0.39	5	100	0	1	1
Cooked foods should be managed to be consumed within two hours.	4.35±1.03	5	87	0.5	0.8	0.74	4.17±0.83	5	82.6	0.5	0.75	0.65
Food storing management
Food ingredients and products (including snacks), are prone to deterioration and spoilage should be stored in refrigerator and freezer.	4.78±0.85	5	95.7	0	1	0.91	4.91±0.29	5	100	0	1	1
Frozen foods (including snacks) are thawed in a hygienic manner and used immediately.	4.61±0.89	5	95.7	0.25	0.9	0.91	4.74±0.54	5	100	0	1	1
Food keeping at room temperature should be stored at least 15 cm away from the floor the wall respectively.	4.22±1.20	5	87	0.5	0.8	0.74	4.30±0.82	4	91.3	0.5	0.75	0.83
Others
Food items already served should not be used.	4.52±1.08	5	87	0	1	0.74	4.78±0.42	5	100	0	1	1
Kitchen, dining, etc. should regularly disinfected.	4.65±0.93	5	91.3	0	1	0.83	4.87±0.34	5	100	0	1	1
Sponsored or donated foods should be properly managed in expiration date, storage method, etc.	4.48±0.95	5	91.3	0.5	0.8	0.83	4.74±0.45	5	100	0.25	0.9	1

Degree of needs for the criteria (5 points scales): 1 not need at all, 2: not need, 3: so-so, 4: need, 5: strongly need.

2차 조사의 분석 결과를 토대로 위생관리 영역의 급식관리 기준으로 높은 점수를 보인 지표는 ‘유통기한이 경과된 원료 또는 완제품을 조리할 목적으로 보관하거나 이를 조리에 사용하지 않는다(4.91점)’, ‘식기, 도마, 칼, 행주, 그 밖에 주방 용구를 정기적으로 세척 및 살균소독을 실시한다(4.91점)’, ‘식품 등(간식 포함)의 원료 및 제품 중 부패 변질이 되기 쉬운 것은 냉동･냉장 시설에 보관･관리한다(4.91점)’로 나타났다.

위생영역 22개의 문항에 대한 긍정률은 82.6~100%, 수렴도 0~0.5, 합의도 0.75~1, CVR 0.65~1로 나타나서 22개 지표 모두 긍정률 80% 이상, 수렴도 0.5 이하, 합의도 0.75 이상, CVR 0.37 이상의 타당성 확보 기준을 충족하였다. 따라서 위생관리 지표는 22개 지표 모두 타당한 것으로 조사되었다.

장기요양시설 급식관리의 개선 방안

장기요양시설의 급식관리 발전을 위한 방안을 묻는 개방형 질문에서 제시된 의견의 키워드를 추출하여 Table 4에 제시하였다. 현행 1식 3찬 기준 이외에 일품식사 제공 시 제공 부식찬의 수 경감 필요, 노인복지관 영양사의 데이케어센터와 기타 센터 업무 협업으로 인한 영양사의 과중한 업무 및 정신적 부담 완화 필요, 데이케어센터 영양사 배치, 장기요양시설 어르신 대부분이 치매나 의사소통이 불가능하므로 영양상담과 영양교육 효과를 기대하기 어려움, 인증제도에서 시장 상황에 따른 식단 변경을 허용, 급식비 관리체계 개선 필요 등이 제기되었다. 또한 노인장기요양시설의 식사 서비스에 대한 보호자의 불만을 해소하기 위해서는 식재료비 상승과 인건비 상승분을 반영하여 급식비 산정이 필요하다는 의견이 있었다.

Table 4 . Opinions on ways to improve foodservice management for long-term care institutions.

Key words of opinions
•Preparedness on the menu standard permitting an one-dish meal instead of a set meal consisted of three side-dishes
•Prohibition of dietitian’s concurrent office between a senior welfare center and an elderly day-care center
•Establishment of a compensation program for a dietitian who works in not only a senior welfare center but also an elderly day-care center.
•Staffing a dietitian for managing foodservice operation of the elderly day-care center
•Permission on menu changes inevitable to food market situations in the certification system of long-term care facility
•Provision of the rewards program to a dietitian who provides nutrition counseling and nutrition education services

본 연구는 서울시 장기요양시설의 급식관리 품질 향상을 유도할 수 있는 급식관리 기준 지표 개발을 목적으로 한다. 특히 서울시 장기요양시설이 소규모임을 감안하여 이들 시설에 수용할 수 있는 최소한의 기준이면서 반드시 포함되어야 할 급식관리 기준의 제시를 목표로 하였다.

본 연구에서 제시한 장기요양시설의 영양관리 기준 지표는 선행연구를 분석하여 급식관리, 식단작성, 급식제공, 조리, 배식, 영양판정과 상담, 소비자 관리에 관한 13개 지표를 분석하였다. 3주기 요양병원 인증기준(MOHW, 2020)에서는 환자에게 적절한 영양공급을 위해 영양관리 규정, 치료목적에 맞는 식사 제공, 영양상담, 입원환자의 요구 확인 및 영양초기 평가, 제공하는 치료식에 관한 설명을 하도록 관리기준을 제시하고 있다. 5주기 2020년 유치원 평가지표(Seoul Early Childhood Education & Promotion Center, 2020)에서는 균형 잡힌 급식과 간식을 계획하여 제공하도록 하고 있다. 2020 어린이집 평가매뉴얼(KCPI, 2020)에서는 영양의 균형을 고려하여 급식과 간식 제공, 영양사가 작성한 식단에 따라 제공하도록 하고 있다. 2020년도 어린이급식관리지원센터 가이드라인(Center for Children’s Foodservice Management, 2020)에서는 식품알레르기에 대한 조사를 실시하고 급식 제공에 반영, 1인 1회 적절량 제공, 대상자 특성을 고려한 급식과 간식 제공, 영양사가 작성한 식단 제공, 급식소 홈페이지에 식단 게시 등의 기준이 있다. 기존에 서울시 장기요양시설을 위한 인증 지표인 2019 좋은돌봄 인증심사안내서(Seoul Welfare Foundation, 2019)에서는 이용자의 상태나 의견을 반영하여 영양적인 식사제공, 식사와 간식을 메뉴에 게시한 대로 제공, 이용자 또는 보호자에게 식단 선호도를 조사하여 반영, 1식 3찬 이상 제공, 영양사가 작성한 식단을 제공하는지에 대한 기준이 제시되었다.

델파이 조사를 통해 확정된 영양관리 지표는 총 10개 항목이었다. 1) 영양사에 의한 급식관리, 2) 영양사가 작성한 식단 사용, 3) 계절식품을 활용한 1식 3찬 이상의 식단 제공, 4) 어르신 특성을 반영한 식단 작성, 5) 이용자와 보호자가 확인 가능한 장소에 식단 게시, 6) 식사와 간식은 메뉴에 게시한 대로 제공, 7) 어르신의 특성(질환, 체질, 치아상태, 소화기능 등)을 고려한 식사 제공, 8) 표준레시피에 준한 조리, 9) 입소 어르신에게 적정량의 급식, 10) 어르신의 식사섭취량 기록과 모니터링이 영양지표로 최종 확정되었다. 제외된 3개의 지표(국을 권장염도로 조리, 어르신 대상의 영양상담과 영양교육 제공, 어르신의 음식기호도 조사를 통한 식사 반영)는 학계 전문가 관점에서는 필요한 지표로 여겨지지만, 장기요양시설 현장에서 요구하는 ‘업계 실정을 반영한 최소한의 기준’을 희망하는 의견이 많아 이번 인증기준에서는 제외했다. 그러나 장기적인 관점에서 업계의 급식관리 수준이 성장기에 진입하면 이들 지표를 추가하는 것과 노인장기요양시설의 규모, 특성, 전문성에 따라서 선택적 적용 또는 가산점 제도를 적용하는 것을 검토할 필요성이 있다.

서울시 장기요양시설의 평가인증제도인 2019 좋은돌봄 인증심사안내서(Seoul Welfare Foundation, 2019)에는 위생관리에 관한 평가 항목으로 조리공간의 위생적인 관리, 음식조리 시 위생복, 위생모, 위생장갑, 마스크 착용, 식자재 위생적인 보관 및 유통기한 관리, 식자재 입고기록 관리 등의 기준을 제시하고 있다. 이 기준은 법적으로 준수해야 할 최소한의 기준이며, 좀 더 구체적인 평가 항목이 필요한 실정이다. 따라서 본 연구에서 국내 위생 관련 인증 지표를 참고하여 개발한 위생관리지표를 시설 등 환경 영역 5항목, 개인위생 영역 2항목, 식재료 영역 4항목, 공정관리 영역 5항목, 보관관리 영역 3항목, 기타 영역 3항목으로 총 22개 지표를 구성하였고, 이를 근거로 델파이 조사를 실행한 결과 22개 모두 위생관리 기준 지표로 타당한 것으로 평가되었다. 위생관리에 관한 22개 지표의 구체적인 기준은 1) 조리실 바닥재와 구조, 2) 조리 공간의 채광, 조명 및 환기시설 구비 및 청결 관리, 3) 조리 공간에 방충망 설치, 4) 위생적으로 취사 조리할 수 있는 설비 구비, 5) 음용수는 수도법 및 먹는물관리법에 정한 수질검사, 6) 조리원, 배식 직원의 건강진단 실시, 7) 급식종사자의 위생복, 위생모, 위생장갑, 마스크 등 착용, 8) 믿을 수 있는 공급업체를 통한 식재료 구매, 9) 식재료 구매명세서 장부 관리 및 1식당 식재료비 관리, 10) 무허가(무신고) 및 무표시 식품의 사용 금지, 11) 유통기한 경과된 식재료의 보관과 조리사용 금지, 12) 식기, 도마, 칼, 행주, 그 밖에 주방용구의 정기적 세척 및 살균, 13) 어류･육류･채소류를 취급하는 칼과 도마의 구분 사용, 14) 가열조리 하지 않는 음식물의 식재료 세척과 소독, 15) 조리시설, 배식기구, 보관용기 등의 세척･소독, 16) 조리된 음식은 2시간 이내에 섭취 완료, 17) 부패 변질이 되기 쉬운 식품의 냉동･냉장 보관관리, 18) 간식 등 냉동식품의 위생적 방법을 이용한 해동과 즉시 사용, 19) 상온 보관 식품은 바닥과 벽으로부터 15 cm 이격하여 보관, 20) 음식물 재사용 금지, 21) 조리실, 식당의 정기적 소독, 22) 후원 또는 기부받은 식품의 유통기한, 보관방법 관리 등이다. 선행연구의 위생관리 관련 인증 평가지표로 3주기 요양병원 인증기준(MOHW, 2020)에서는 급식서비스 관련 감염관리 규정과 조리장 환경 관리 기준, 식재료 관리, 조리기구 및 장비관리 기준이 제시되었다. 5주기 2020년 유치원 평가지표(Seoul Early Childhood Education & Promotion Center, 2020)에서는 안전하고 위생적인 조리 및 배식과정관리, 양질의 식재료를 구입하고 위생적으로 보관관리, 급식조리, 식기구와 식자재 보관 공간의 위생적인 관리, 조리된 음식의 당일 소모 및 재배식 금지 등의 기준을 제시하였다. 2020 어린이집 평가매뉴얼(KCPI, 2020)에서는 조리실 공간(바닥, 벽, 천장 등)과 조리실 내 시설･설비(개수대, 조리대, 식기 수납장, 가스레인지, 후드, 환풍기, 주방가전 등)를 청결하게 유지하고, 유통기간이 경과된 식자재를 사용하지 않도록 확인하며, 신선한 식자재를 구입하고 위생적으로 관리하도록 하고 있다. 2020년도 어린이급식관리지원센터 가이드라인(Center for Children’s Foodservice Management, 2020)에서는 검수 시 유통기한 확인, 무허가(무신고) 원료 및 식품의 사용 여부 및 식재료 원산지 표시 등 원료 사용에 대한 기준, 조리실 청결관리, 주방용구와 기구 등의 살균 소독 여부, 칼과 도마의 구분사용, 행주･사용장갑･앞치마의 용도별 구분사용, 조리된 음식 2시간 이내 섭취완료 관리 등 공정관리에 대한 기준, 냉장･냉동 시설관리, 식품과 소모품 구분 등 보관관리 기준, 설치･운영자 및 조리사 위생교육, 보존식 보관여부에 대한 기준을 제시하고 있다. 한편, 요양병원을 대상으로 급식시설관리 영역의 중요도를 평가한 연구에서 요양병원 인증평가를 획득한 병원이 그렇지 않은 병원보다 조리장 내부 후드, 환풍기 설치, 화장실 내 손 세정시설 구비, 신발 소독시설 비치 등의 활동을 더욱 중요하게 평가하였다(Lee, 2015).

장기요양시설의 노인은 여러 종류의 질환을 가진 거동이 불편한 노인들이 주로 입소하게 된다(Choi와 Yoon, 2017). 2020년 기준 노인의 만성질환별 유병률은 고혈압 56.8%, 당뇨병 24.2%, 고지혈증(이상지질혈증) 17.1%, 골관절염, 류머티즘 관절염 16.5%, 요통, 좌골신경통 10.0%, 골다공증 8.8%로 집계되었다(KOSIS, 2022a). 이를 근거로 할 때 장기요양시설에서는 고혈압, 당뇨병 등 질환 및 연하곤란과 같은 신체적 특성을 반영한 식단을 운영하고 영양사 배치를 의무화하여 노인 기호를 고려한 조리법 및 융통성 있는 식사지침의 시행이 필요하다. 노인장기요양시설에 관한 선행연구(Park과 Lee, 2019)에서 장기요양시설은 치료식에 대한 저염식, 당뇨식, 미음, 죽 등 영양관리지침과 조리 능력을 필요로 하지만, 현행 시설에서는 전문 인력이 없어 관리가 제대로 될 수 없다는 의견과 급식비에 건강보험 급여적용이 필요하다고 지적하였다. 특히 노인은 나이가 들어감에 따라 타액 분비 저하, 인후 근력 저하, 연하 기능 저하(Toru, 2008)로 음식물의 저작기능이 나빠지고 물섭취 감소, 영양불량을 초래할 수 있다(Robinson과 Cryst, 2005). 따라서 치아 소실, 구강･인두･식도의 근육 약화에 따라 씹거나 삼키는 데 불편을 겪는 후기 노인들에게 맞춤형 식사서비스 지원을 통해 노인의 영양상태와 삶의 질 개선이 필요하다고 지적한 바 있다(Kim과 Hwang, 2017).

본 연구에서 장기요양시설의 급식관리 발전방안에 대해 개방형으로 질문한 결과 현행 1식 3찬 기준 이외에 일품식사 제공이 필요하며, 이때 제공하는 부식찬의 수를 경감하는 방안을 제시하였다. 또한 노인복지관 영양사의 데이케어센터와 각종 사업에 겸직하는 관행을 근절함으로써 급식관리 업무에 매진할 수 있도록 직장 문화 조성이 필요하고, 소규모 시설인 데이케어센터에 영양사를 배치하여 급식 서비스 질 향상과 급식비 관리체계 개선을 갖추어야 한다고 응답하였다. 이러한 결과는 선행연구에서 영양사 비고용으로 인해 식단 기준이 명확하지 않고 식재료 품질과 구매비 관리 자료가 없어 급식 질 저하 및 영양적 균형이나 영양 섭취기준 관리 미흡을 지적한 내용과 같은 맥락으로 해석된다(Kim과 Hwang, 2017). 광주지역 노인의료복지시설의 급식운영현황을 조사한 결과에서도 50.6%가 개인이 운영하며, 그중 84.5%가 50인 미만의 소규모 시설이었다. 영양사가 배치되지 않은 시설이 86%에 달해, 이들 시설에 영양사 배치를 통한 식단관리, 영양교육 등의 체계적인 관리가 필요함이 지적되었다(Han과 Yang, 2018).

이상의 결과를 통해서 영양관리 10개 지표, 위생관리 22개 지표를 소규모 장기요양시설의 급식관리 기준으로 제시하였다. 의료복지시설의 입주자들은 치매, 중풍과 같은 중증 질환이나 당뇨병, 고혈압 등과 같은 만성질환을 앓고 있는 노인들로서 건강관리 및 질병 악화를 방지하기 위해 적절한 식사와 영양관리 서비스가 중요하다. 현재 장기요양시설 수 대비 영양사 배치율은 9%에 불과하므로(KOSIS, 2022b) 영양사 배치를 통한 급식관리의 질적 개선이 무엇보다도 절실한 시점이다. 2012년에 도입된 어린이급식관리지원센터의 지원을 통해 보육시설의 급식 질 개선 정책 사례를 참고로 할 때 영양사의 배치 기준은 50인 이상의 시설은 영양사 배치를 의무화하고, 30인 이하의 소규모 장기요양시설은 사회복지급식관리지원센터의 영양사 지원을 받아 운영하며, 30~50인 시설은 2개소를 공동관리하는 영양사 배치를 제안한다.

본 연구는 서울시 장기요양시설의 대부분이 30명 이하의 시설임을 감안하여 현 수준에서 개선을 유도할 수 있는 최소한의 급식관리 기준을 도출하고 델파이 기법을 통해 전문가 의견조사를 실시하였다. 그 결과 전문가 의견조사를 통해 수렴된 영양관리 영역의 최소한의 지표는 급식관리 1문항, 식단작성 3문항, 급식제공 3문항, 조리 2문항, 배식 2문항으로 총 10개 지표－1) 영양사에 의한 급식관리, 2) 영양사가 작성한 식단 사용, 3) 계절식품 활용한 1식 3찬 이상의 식단 제공, 4) 어르신 특성을 반영한 식단 작성, 5) 이용자와 보호자가 확인 가능한 장소에 식단 게시, 6) 식사와 간식은 게시된 메뉴대로 제공, 7) 어르신의 특성(질환, 체질, 치아상태, 소화기능 등)을 고려한 식사 제공, 8) 표준레시피에 준한 조리, 9) 입소 어르신에게 적정량의 급식, 10) 어르신의 식사섭취량 기록과 모니터링－로 나타났다. 위생관리영역은 시설과 환경 5문항, 개인위생 2문항, 식재료 4문항, 공정관리 5문항, 보관관리 3문항, 기타 3문항으로 총 22개 지표－1) 조리실 바닥재와 구조, 2) 조리공간의 채광, 조명 및 환기시설 구비 및 청결관리, 3) 조리공간에 방충망 설치, 4) 위생적으로 취사 조리할 수 있는 설비 구비, 5) 음용수는 수도법 및 먹는물관리법에 정한 수질검사, 6) 조리원, 배식 직원의 건강진단 실시, 7) 급식종사자의 위생복, 위생모, 위생장갑, 마스크 등 착용, 8) 믿을 수 있는 공급업체를 통한 식재료 구매, 9) 식재료 구매명세서 장부 관리 및 1식당 식재료비 관리, 10) 무허가(무신고) 및 무표시 식품의 사용 금지, 11) 유통기한 경과된 식재료의 보관과 조리사용 금지, 12) 식기, 도마, 칼, 행주, 그 밖에 주방용구의 정기적 세척 및 살균, 13) 어류･육류･채소류를 취급하는 칼과 도마의 구분 사용, 14) 가열조리 하지 않는 음식물 식재료의 세척과 소독, 15) 조리시설, 배식기구, 보관용기 등의 세척･소독, 16) 조리된 음식은 2시간 이내에 섭취완료, 17) 부패 변질이 되기 쉬운 식품의 냉동･냉장 보관관리, 18) 간식 등 냉동식품의 위생적 방법을 이용한 해동과 즉시 사용, 19) 상온 보관식품은 바닥과 벽으로부터 15 cm 이격하여 보관, 20) 음식물 재사용 금지, 21) 조리실, 식당의 정기적 소독, 22) 후원 또는 기부받은 식품의 유통기한, 보관방법 관리－로 도출되었다. 또한 영양사 미배치로 인해 발생하는 영양관리, 위생관리 문제를 해결하기 위해 50인 이상 시설에는 영양사 배치 의무화, 50인 미만 시설은 사회복지급식관리지원센터의 지원을 받아 운영할 것을 제안하였다. 그리고 소규모 장기요양시설의 경우 어르신 대상으로 영양상담과 영양교육을 제공하는 것은 노인의 인지상태, 신체적 상태를 고려할 때 현실적으로 많은 어려움이 있으므로 현재 급식관리 지표에서 삭제하였다. 그러나 이 지표는 임상영양사가 배치된 시설에서는 선택적 지표로 추가할 것을 제안하였으며, 차후 연구를 통해 추가 협의가 필요할 것으로 판단된다. 이상의 결과는 장기요양시설의 급식서비스 질적 향상을 위한 유용한 지표로 활용될 수 있을 것이다.

이 연구는 2020년 서울시 사회복지재단에서 “서울시 장기요양시설의 급식관리 실태”(연구과제번호 R-2020-00518) 연구과제의 지원을 받아 수행되었으며 이에 감사드립니다. 또한 설문조사에 참여한 업계 전문가와 장기요양시설의 급식관리 기준에 조언을 해 주신 많은 분들께 깊이 감사드립니다.